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　　21時33分50秒，飛行機組完成程序轉彎，對正跑道下降（雖然天氣有霧，但機組上段還是看到了跑道）。飛機下降到600多米（修正海壓高度）時進霧，通過最低下降高度440米時，飛機仍然在霧中，但機組并沒有按規(guī)定將飛機改平，而是保持之前的下降梯度繼續(xù)下降。

　　21時37分52秒，機長詢問副駕駛：“高度怎么樣了？”副駕駛報告：“1海里，320，剛好。”經事后調查，此時飛機實際距該機場1.6海里，高度335米，比標準進近垂直剖面低47米。

　　21時38分05秒～08秒，飛機無線電高度自動語音連續(xù)提示：“50、40、30、20、10……”隨后飛機擦樹，觸地失事。

　　這是某航空公司客機于夜間到一個實施非精密進近的機場著陸發(fā)生事故的片段回放。該飛機在離跑道約1.1公里處觸地，發(fā)生了嚴重的飛行事故。

　　無線電提示成“耳旁風”

　　針對這起可控飛行撞地事故，在一次飛行員技術安全研討會上，我說：“從整個進近過程來看，到了最低下降高度，沒有看到跑道或者其他必須的目視參考應該復飛，最起碼必須先將飛機改平，但機組并沒有按規(guī)定做。到了觸地前的最后50英尺（約15米），機組也沒有實施復飛動作，甚至連本能拉桿減小下降率的‘條件反射’動作好像也沒有。要知道，到了50英尺時，飛機不停地報告離地高度，聲音清楚而洪亮。這樣一來，我就有兩個疑問：一是機組聽到無線電報高度的聲音了嗎？二是如果聽到了，機組為什么沒有實施任何有效的防撞地動作？”

　　頓時，會場像水燒開了鍋，分成了兩派。說聽到了的那一派卻無法解釋“離地高度如此低，還沒有看到跑道，為什么不復飛”；說沒有聽到的那一派同樣說不清“無線電報高度的聲音如此之大，如此之清晰，機組又不是聾子，憑什么聽不見”。

　　機組到底聽到沒有呢？副駕駛已經在失事的飛機上去世，而幸存的機長說，當時的情節(jié)，事后實在想不起來了。而我比較贊同部分飛行員的觀點：機組很可能沒有聽到，或者耳朵聽到了但還沒有來得及經過大腦的思考。

　　現代飛機裝備有兩套無線電高度表。如果其中任何一部失效，工作中的無線電高度表的數據就會顯示在兩個主飛行顯示器上。當飛機離地高度下降到50英尺之后，飛機無線電高度自動語音連續(xù)提示：“50、40、30、20、10……”

　　在正常情況下，當飛機下降到50英尺，正好是通過跑道入口時的高度，意味著飛機進入了跑道。飛行員目視跑道判斷離地高度，再加上響亮的無線電高度自動語音提示，以輔助機組確定飛機離地的真實高度，從而做好著陸動作。在能見度低、跑道道面發(fā)暗、夜間或有雨、霧、雪的情況下，這種語音提示能夠有效地避免因為判斷不清離地高度，導致著陸操縱失誤的局面。當然，這只是對心理狀態(tài)正常的飛行機組來說的。

　　我反復聽了該事故的艙音，發(fā)現從報“50”到“10”，也就不到3秒時間。而當報“10”時，飛機已經擦到樹梢了。如此短暫的一剎那，對于專注此聲音的人來說，肯定是如雷貫耳。但對于正處于高負荷狀態(tài)下的機組來說，恐怕就成了“耳旁風”。

　　為了佐證我的觀點，我走下講臺，突然舉起手中的話筒，對著第一排一位飛行員的腦袋砸將下去（當然是模擬，快砸到他的頭時，我的手停在了半空），同時大聲問他：“1+1等于幾？”他本能地抬手護著腦袋，非常驚恐地望著我，竟然沒有聽到我剛才問他的話。我轉向大家：“剛才這一幕，各位想必都看到了吧？這說明了什么呢？”大家會心地點了點頭。

　　高負荷下的飛行思維

　　我們撇開機組違規(guī)組織進近、違章向下穿過最低下降高度（MDA）繼續(xù)實施進近著陸的嚴重問題不談，而是重點探討機組在此過程中所承受的心理負荷。

　　從該航班的進近過程來看，機組實際上知道自己的落地標準是能見度3.6公里。而在飛機還沒有到達該機場之前，塔臺已經告訴機組，機場的能見度只有2.8公里。在進近過程中，機組已經意識到能見度太差；飛機在五邊進霧后，機長斷開自動駕駛，人工操縱飛機進近，沒有更多精力來全面照顧飛機的方向、位置和高度；霧中，飛機向下穿過MDA之后，機長再三問副駕駛高度是否合適……

　　機組特別是機長心里肯定明白，如此違章飛行，必將承擔巨大的安全風險。隨著高度的降低，機組所承受的心理負荷會越來越大，并陷入了“管道效應”的泥潭。此時，其理性思維和對處境的判斷能力已經下降，腦海中恐怕只剩下期盼已久的“跑道”了。對突然冒出來的語音提示，機組的腦子還沒來得及琢磨，或許也沒有精力來琢磨，飛機就擦到樹梢了。

　　這種高壓緊急狀態(tài)之下的飛行思維特點，不是一般人所能體會得到的。因為飛行員的思維活動一旦進入這根無形的“管道”，就會兩眼緊盯前方，一心想著如何盡快落地。對于其他機組成員的提醒、外界參照物的刺激、機載儀表的綜合信息或近地警告設備的聲光警告等，飛行員常常視而不見，充耳不聞。所以，才會出現觸地前50英尺之后，飛機無線電高度自動語音連續(xù)提示，而機組竟然無動于衷的奇怪現象。

　　在低能見度天氣下實施非精密進近、著陸，對于按章飛行的機組來說，在控制飛機按照標準操作程序下降的同時，非常關注MDA。如果沒有建立必要的目視參考，到達MDA高度時，就會將飛機改平，繼續(xù)往前飛。如果到了復飛點，還不見目視參考，則必須加油門復飛。在整個進近著陸過程中，機組的心態(tài)是坦然的，心理壓力雖然有一點，但并沒有生死攸關的驚恐。因為飛行是井然有序的，安全是有保證的。

　　如果換成違規(guī)違章飛行，其境況則完全不同。正如上面所述的案例，首先是失去了MDA的保護，其狀態(tài)類似“盲人騎瞎馬，如臨深淵”，在大霧中一步步撲向大地；其次是機組的心理負荷巨大，因為他們知道自己已經違章，而且沒有看到跑道，高度越接近地面，心理壓力越大；最后，機長使用人工飛行方式，沒有精力來判斷高度與距離是否匹配。如此違章飛行，必然會提前并加重“管道效應”對飛行安全的威脅，發(fā)生事故的可能性極大。

　　順應“以人為本”

　　通過對該事故的剖析，筆者認為，除了遵章守紀外，還要了解飛行員自身的優(yōu)劣，在飛行中順應“以人為本”：

　　一是管理好寶貴的資源。預先準備，控制飛行過程，使用好飛行的常規(guī)技能?？偸潜Ａ粢恍┵Y源以應對意外事件，授權其他機組成員以減少機長的工作量。選擇較低績效但更安全的飛行方式，避免高績效但無備用資源的“破釜沉舟”方式。

　　二是了解并尊重自己的能力極限。飛行員的最高境界是準確地知道自己的能力范圍，并保持在這一范圍內。找到資源消耗和績效的最佳平衡點，盡力準確預測高風險的狀況。

　　三是使用、信任職業(yè)安全網。檢查單、標準操作程序、交叉檢查、標準喊話、飛行簡令和指令復誦，都是在幾百萬個小時的經驗累積上建立起來的系統(tǒng)安全網，任何個人經歷都無法與之相比。因此，它們是不可替代的安全向導，也是對飛行員自然認知的補充。

　　四是完善心理資源優(yōu)化。筆者建議：充分利用航班飛行模式化、可重復的特點，將操縱飛行的動作程序化、標準化，反復練習，長期實踐，形成穩(wěn)定的“自動化操縱”技能；為避免心理資源浪費，進行注意力管理；根據預先掌握的資訊進行預估，制訂并協同處置預案，以避免“措手不及”的危險局面出現；在地面準備方面，針對各種具體情況，預先制定應對措施，并確定實施這種緊急措施的具體數量界限標準；按照“八該一反對”的要求，一旦達到了“該”的數量界限，立馬采取應急行動。